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Information pour professionnels de la santé / Programme FA-CILITER

Programme de FA-CILITER

Aperçu du programme de soins FA-CILITER

Il s’agit d’un programme multidisciplinaire et pluri-institutionnel de soins intégrés pour les patients atteints de fibrillation auriculaire ou FA (FA-CILITER: Fibrillation Auriculaire dans une Clinique Intégrée pour LImiTer les évènements thRombo-emboliques).

Objectifs principal
 

  • Faciliter l’exécution d’un programme structuré et multidisciplinaire de soins pour les patients atteints de FA au Québec. 
  • Optimiser l’adhérence aux  lignes directrices 2012 de la Société canadienne de cardiologie (SCC), ainsi que des futures mises à jour de ces lignes directrices, relativement au traitement de la FA au Québec.  

Population visée
 

Tous les patients ayant eu au moins une épisode documentée de fibrillation ou flutter auriculaire.

Interventions proposées
 

Un(e) infirmier(ère) s’occupera de coordonner les soins des patients et des consultations appropriées. Il (elle) sera  la personne-ressource principale pour le patient. Un cardiologue ou un électrophysiologiste supervisera les soins cardiovasculaires des patients. Suite à chaque contact avec le  patient, l’infirmier(ère) coordonnateur(trice) fournira au médecin de famille et au  pharmacien (au besoin)  un rapport d’évolution  sur la santé cardiovasculaire du patient. Les références aux spécialistes appropriés seront organisées, si le patient développe des complications de la FA.


Les soins suivants seront prodigués à la visite initiale de chaque patient


  • Optimisation de l’anticoagulation conformément aux lignes directrices 2012 de la SCC et des mises à jour  subséquentes, en tenant compte du plan de remboursement en vigueur de la RAMQ.
  • Électrocardiogramme visant à noter la présence ou l’absence de FA et de la fréquence cardiaque, à l’inscription au programme FA-CILITER
  • Évaluation du risque d’embolie et de saignement.
  • Contrôle du rythme ou de la fréquence cardiaque par un cardiologue.
  • Évaluation de la fraction d’éjection ventriculaire gauche, et instauration du traitement de l’insuffisance cardiaque, au besoin.
  • Conseils sur l’auto-gestion de la FA.
  • Référence pour une consultation avec un ou des  spécialistes appropriés si le patient présente des complications de la FA. 

Suivi

  • Suite à  l’évaluation initiale, l’infirmier(ère) coordonnateur (trice) communiquera avec le patient par téléphone, pour des suivis, à  1 mois, 3 mois et 6 mois. Tous les patients devront se présenter à la clinique pour une visite finale  à  12 mois.

Conclusions
 

Notre programme multidisciplinaire FA-CILITER proposé offrira des soins structurés et intégrés aux patients atteints de FA. Nous sommes confiants que ce programme pourra diminuer les complications thromboemboliques et hémorragiques et l’utilisation des ressources médicales, tout en améliorant la qualité de vie et la productivité des patients  atteints de FA au Québec.


Programme de soins FA-CILITER

Introduction

Le vieillissement de la population signifie que l’incidence de maladies cardiaques chroniques comme la fibrillation auriculaire (FA) est à la hausse. Bien que la FA n’est généralement pas mortelle, elle peut entraîner d’autres complications potentiellement  dangereuses, comme l’accident vasculaire cérébral (AVC), l’embolie systémique, un syndrome coronarien aigu et l’insuffisance cardiaque. La tolérance à l’exercice peut également être perturbée chez les patients atteints de FA  ce qui affectera leur qualité de vie et/ou entraînera une diminution de productivité.

Le fardeau sociétal de la FA est énorme. Aux États-Unis,  la prévalence de la FA est approximativement  2 200 000 personnes et la FA est responsable de 11 555 décès par année et de 461 000 hospitalisations.  Au Canada, on estime à environ 350 000 le nombre de personnes souffrant de FA . Le risque à vie de souffrir de FA est d’environ 16 %. La FA est à l’origine de 15% à 20 % de tous les AVC ischémiques. Les patients ayant subi un AVC ischémique dû à la FA sont deux fois plus susceptibles d’être alités que les patients ayant subi un AVC dû à une autre cause. 

Malgré le fardeau considérable de morbidité associé à la FA, il n’existe présentement aucun réseau médical organisé pour les patients souffrant de FA au Québec. Ces patients sont souvent traités par plusieurs professionnels de la santé sans qu’il n’y ait de système de soin intégré et structuré en place. Par exemple, ces patients doivent avoir recours aux cliniques d’anticoagulation et consulter des cardiologues, des électrophysiologistes, neurologues, internistes  et médecins de famille pour leurs suivis. Dans le système de soins de santé actuel du Québec, la communication entre ces intervenants est souvent déficiente et sous-optimale. Des soins non structurés  pourraient entraîner une utilisation erratique des médicaments pour les soins de la FA; ou tout simplement des omissions de certains médicaments essentiels.

Nous  proposons un programme pluri-institutionnel de soins intégrés de la FA (FA-CILITER: Fibrillation Auriculaire dans une Clinique Intégrée pour LImiTer les événEments thRombo-emboliques).  Nous sommes convaincus qu’un système de soins structuré, intégral et multidisciplinaire pourra considérablement améliorer les soins de ces patients.  Les diminutions des taux de mortalité et de morbidité observés dans les cliniques d’insuffisance cardiaque  illustrent les avantages de structures et de procédés organisés visant à gérer les maladies cardiaques chroniques  importantes. Notre nouveau modèle de diagnostic et de soins de la FA au Québec servira d’exemple à suivre et pourra mener à la création de systèmes de soin similaires ailleurs au Canada et  internationalement.


Références :

American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee
Heart Disease and Stroke Statistics_2012 Update: A Report From the American Heart Association; Circulation 2012;121;e46-e215; originally published online Dec 17, 2009.
Heart and Stroke Canada.

Objectif principal

Faciliter l’exécution d’un programme structuré et multidisciplinaire de soins pour les patients atteints de FA au Québec. 

Objectifs secondaires :

Objectif secondaire principal

Optimiser l’adhérence aux lignes directrices 2012 de la Société canadienne de cardiologie (SCC) (voir Annexe 2) et des  futures mises à jour de ces lignes directrices, relativement au traitement de la FA au Québec.  

Autres objectifs secondaires

  • Augmenter le ratio de la durée en adhérence aux recommandations SCC FA (‘time in therapeutic adherence’ (TAR) ≥80%.

  • Améliorer l’adhérence aux recommandations SCC FA pour identifier et traiter les facteurs précipitants ou aggravants de la FA. 

  • Améliorer l’adhérence aux recommandations SCC FA pour le contrôle de la fréquence ou du rythme de la FA. 

  • Améliorer l’adhérence aux recommandations SCC FA pour l’évaluation des risques thrombo-emboliques et hérmorragiques des patients avec FA. 

  • Améliorer la productivité et qualité de vie des patients avec FA.

  • Diminuer les visites à l’urgence et hospitalisations pour pathologies cardiovasculaires.

Population visée

Tous les patients ayant eu au moins un épisode documenté de fibrillation auriculaire ou de flutter auriculaire (soit à l’ECG de 12 dérivations, à la télémétrie ou à l’appareil Holter)  

Identification de patients

  • Patients suivis dans  une clinique d’anticoagulation. 

  • Patients référés par les médecins de famille et médecins des hôpitaux communautaires..

  • Patients se présentant à l’urgence ou hospitalisés en cardiologie, en médecine ou en neurologie. 

Interventions proposées

Création d’un algorithme spécifique à chaque établissement visant l’optimisation du traitement médical, y compris l’anticoagulation et le contrôle du rythme et de la fréquence, conformément aux lignes directrices de la SCC 2012, ou futures mises à jours de ces lignes directrices pour  la prise en charge de la FA.


Les soins suivants seront offerts à chaque patient :

  • Optimisation de l’anticoagulation conformément aux lignes directrices 2012 de la SCC  pour la FA, et mises à jour subséquentes, en tenant compte du plan de remboursement en vigueur de la RAMQ.

  • Évaluation des risques d’embolie et d’hémorragie (échelles CHADS2, CHADS2-VASC et HAS-BLED) pour optimiser le choix d’une stratégie d’anticoagulation.

  • Contrôle du rythme ou de la fréquence cardiaque par un cardiologue. L’évaluation en électrophysiologie sera disponible  pour les patients dont la FA est difficile à maîtriser et qui pourraient avoir besoin d’une intervention électrophysiologique invasive.

  • Évaluation de la qualité de vie et de la productivité au moyen du questionnaire sur la qualité de vie FA-CILITER et de l’évaluation CCS-SAF au début et à la fin de la période de suivi d’un an.

  • Évaluation de la fraction d’éjection ventriculaire gauche, et instauration du traitement de l’insuffisance cardiaque, au besoin.

  • Éducation sur la gestion de la FA.

  • Vérification de la fonction rénale des patients recevant des nouveaux anticoagulants oraux .

  • Vérification  et renforcement de la compliance au traitement médical prescrit.

  • Référence pour consultation avec  le ou les  spécialistes appropriés (neurologues, chirurgiens vasculaires) pour la gestion rapide des complications dues à la FA, comme l’AVC ou autres embolies systémiques.

Un (une) infirmier(ière) s’occupera de coordonner les soins des patients et de faciliter les consultations aux spécialistes appropriés. Il (elle) représentera la personne-ressource principale pour les patients. Un cardiologue  ou un électrophysiologiste supervisera les soins cardio-vasculaires des patients. Une étroite collaboration entre le cardiologue et l’électrophysiologiste sera nécessaire pour tous les établissements participants. Dans les cas d’hôpitaux n’ayant pas d’électrophysiologiste sur place, les patients atteints de FA pourraient se voir offrir une évaluation électrophysiologique dans un autre établissement, au besoin.

Après chaque contact avec le patient, l’infirmier(ière) coordonnateur(trice) enverra un rapport d’évolution  de la santé cardiovasculaire du patient au médecin de famille et au pharmacien (au besoin). Dans les cas de patients dont la FA et/ou l’anticoagulation est difficile à maîtriser, l’infirmier (ière) communiquera avec le pharmacien du patient pour vérifier la compliance du patient au traitement pharmaceutique prescrit.

Entrée normalisée des données cliniques en ligne

Nous instaurerons  un système en ligne d’entrée des données cliniques pour tous les centres hospitaliers participants .  La saisie électronique en ligne des données favorisera la transcription rapide et normalisée des notes d’évolution des patients. De plus, la mise en ligne  électronique donnera un accès instantané aux algorithmes de traitement, outils pédagogiques pour les professionnels (échelles CHADS2, CHADS2-VASC et HAS-BLED), ainsi qu’aux documents d’information pour les patients (ex. mode d’emploi des médicaments); ce qui facilitera la prise en charge des patients.  

Suivi

Suite à l’évaluation initiale, l’infirmier(ière) coordonnateur(trice) communiquera  avec le patient par téléphone, pour des suivis, à 1 mois, 3 mois et 6 mois. Durant ces appels, l’infirmière vérifiera et renforcira  l’observance du traitement médicamenteux et de l’alimentation, posera des questions sur les complications liées aux médicaments, et répondra aux questions que le patient peut avoir au sujet de la FA et des médicaments utilisés pour traiter la FA. Tous les patients devront se présenter aux établissements participants pour une visite finale à 12 mois (un ECG sera effectué durant cette visite). Les patients présentant des complications emboliques ou hémorragiques, et les patients symptomatiques dont la FA est difficile à maîtriser recevront des soins indiqués par le médecin du programme FA-CILITER, sur place.

Nombre visé de patients participants

Si l’on estime 2 nouvelles participations de  patients avec FA  par jour (soit 5-6 patients par semaine), on estime que 250 patients seront inscrits dans chaque établissement participant, sur une période d’un an, avec les services à demi-temps d’un(e) infirmier(ière) coordonnateur(trice). Les hôpitaux ayant recours à un(e) infirmier(ière) coordonnateur(trice) à plein temps devront inscrire au moins 400 patients en un an .  Par conséquent, le nombre total prévu de patients participant au programme FA-CILITER intégral est d’au moins 4000 patients inscrits sur une période d’un an.

Échéances visées

La durée prévue du programme sera de deux ans, ce qui comprend une période de suivi d’un an pour tous les patients participants. Le programme FA-CILITER est lancé le 3 février 2012 et cédulé pour complétion Septembre 2014.

Établissements et médecins participants

Le nombre final d’hôpitaux participants est de 14. La liste des hôpitaux est fournie à l’Annexe 1. Les hôpitaux participants représentent un mélange d’établissements de soins quaternaires, tertiaires et secondaires à l’échelle provinciale. On y retrouve  des centres hospitaliers universitaires et des centres non universitaires. Ces établissements desservent plus de la moitié de la population du Québec. À l’exception de 5 centres hospitaliers universitaires importants, la majorité des médecins coordonnateurs participants sont des cardiologues non-électrophysiologistes. Le mélange diversifié des hôpitaux et des médecins participants se veut une réflexion de la pratique réelle, puisque la majorité des patients atteints de FA sont pris en charge par des médecins autres que des électrophysiologistes au Québec.

Transfert de connaissance

En plus du traitement individualisé de la FA, le programme FA-CILITER mettra de l’emphase sur le transfert de connaissance par 1) communauté de pratique et 2) dissémination des connaissances aux autres professionnels de la santé.

Une communauté de pratique (CoP) est un moyen effectif et puissant pour transférer des connaissances. CoP désignes un réseau de professionnels qui partagent des informations, et en se basant sur des connaissances éprouvées, développent des expertises et solutions pour des problèmes communs. Les hôpitaux FA-CILITER représentent un CoP avec objectif primaire l’amélioration des soins pour les patients avec FA.  Pour faciliter la dissémination des recommandations SCC FA aux autres professionnels avec moins d’expérience et expertise dans le traitement de la FA (tel que les omnipraticiens, et médecins pratiquant dans les centres moins spécialisés), nous faciliterons les séances d’éducation et réunion de petit groupes pour partager les meilleures pratiques de la gestion FA.  Nous développerons aussi les outils pratiques pour les professionnels, tel que les cartes de poches pour calcul rapide des échelles CHADS2, CHADS-VAS et HAS-BLED. 

Conclusions

La FA est une maladie cardiaque chronique de plus en plus fréquente et dont le fardeau en termes de morbidité est considérable. Les complications emboliques et hémorragiques dues à la FA sont fréquentes et dispendieuses. D’autres complications associées à la FA, comme l’insuffisance cardiaque et les syndromes coronariens aigus, peuvent avoir des conséquences dévastatrices, voire mortelles. Notre proposition du programme multidisciplinaire FA-CILITER mettra à la disposition des patients avec FA des soins structurés et intégrés. De plus, notre matériel pédagogique aidera les patients à mieux comprendre leur maladie, et ainsi mieux la gérer. 

Nous sommes convaincus que ce programme pourra diminuer les complications thromboemboliques et hémorragiques et l’utilisation des ressources médicales, tout en améliorant la qualité de vie et la productivité des patients  atteints de FA. Dans son ensemble, ce programme sera bénéfique pour les  patients atteint de FA ainsi  qu’à la société québécoise. Il est fort probable que ce programme servira d’exemple pour la création d’autres modèles multidisciplinaires de soins intégrés ailleurs au Canada et de par le monde. L’impact potentiel du programme de soins FA-CILITER pourrait être  énorme.


Annexe 1

Établissements participants et médecins en charge

Institution

Coordonateur

Centre Universitaire de Santé MCGill

Dr Thao Huynh

Dr Vidal Essebag

Dr Magdi Sami

Dr Martin Benier

Centre Hospitalier Général de Saguenay et Chicoutimi

Dr Robert Breton

Centre Hospitalier Universitaire de Montréal

Dr Isabelle Greiss

Dr Jean-Marc Raymond

Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke

Dr Félix Alejandro Ayala-Parades

Institut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Québec

Dr Gilles O’Hara

Dr François Philippon

Dr Jean-François Sarrazin

Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal

Dr Teresa Kus

Hôpital Cité-de-la-Santé de Laval

Dr Martine Montigny

Hôpital Général de Lakeshore

Dr Mladen Palaic

Centre Hospitalier Régional de Trois-Rivières

Dr Miguel Angel Barrero Garcia

Dr Ramon Alejandro Gisbert

Cen tre Hospitalier Beauce-Etchemin

 

Dr Danielle Dion

Centre Hospitalier Affilié-Enfant-Jésus

Dr Gaétan Houde

Hôtel-Dieu de Lévis

Dr Steeve Brulotte

Hôpital Général Juif

Dr Vartan Mardigyan

Dr Lawrence Rudski

Annexe 2

Recommendations SCC 2012

Anticoagulation en absence de maladie coronarienne





Recommendations SCC 2012 reproduits avec permission

Anticoagulation en présence de maladie coronarienne